Fiche signalétique

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Renseignements concernant votre enfant

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Registre national *

Adresse complète *

Genre *

F

M

X

Possède un abonnement STIB ? *

Oui

Non

Renseignements concernant la famille

Etes vous soumis·e à la fiscalité belge ? *

Oui

Non

Nom du responsable fiscal de l'enfant

Registre national du responsable fiscal de l'enfant

Parents

Parent 1 - nom *

Parent 2 - nom *

Parent 1 - prénom *

Parent 2 - prénom *

Parent 1 - lien de parenté *

Mère

Père

Autre

Parent 2 - lien de parenté *

Mère

Père

Autre

Parent 1 - tél. fixe

+1

Parent 2 - tél. fixe

+1

Parent 1 - tél. travail

+1

Parent 2 - tél. travail

+1

Parent 1 - GSM

+1

Parent 2 - GSM

+1

Parent 1 - email *

Parent 2 - email *

Parent 1 - souhaitez-vous recevoir notre newsletter ? *

Oui

Non

Parent 2 - souhaitez-vous recevoir notre newsletter ? *

Oui

Non

Renseignements médicaux

Nom du médecin traitant *

Téléphone ou GSM du médecin traitant *

+1

Votre enfant peut-il participer à des activités sportives et baignades ? *

Oui

Non

L'enfant est-il vacciné contre le tétanos ? *

Oui

Non

L'enfant est-il allergique à certains produits alimentaires ? *

Oui

Non

Si oui, allergique à quel(s) produit(s) alimentaire(s) ? *

L'enfant est-il allergique à certains médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, allergique à quel(s) médicament(s) ? *

L'enfant doit-il prendre des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, quel(s) médicament(s) ? *

L'enfant doit-il suivre un régime alimentaire particulier ? *

Oui

Non

Si oui, quel régime alimentaire ? *

L'enfant souffre-t-til (de manière permanente ou régulière) de

Affection de la peau *

Oui

Non

Asthme *

Oui

Non

Constipation *

Oui

Non

Diabète *

Oui

Non

Diarrhée *

Oui

Non

Epilepsie *

Oui

Non

Incontinence *

Oui

Non

Maladie cardiaque *

Oui

Non

Maux de tête *

Oui

Non

Maux de ventre *

Oui

Non

Vomissements *

Oui

Non

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Si vous avez répondu "oui", quel est son traitement habituel, comment réagir, quelles précautions particulières prendre ?

Remarques particulières concernant la participation de votre enfant aux activités d'Ideji

Remarques importantes

Attention, pour les plus petits

Mon enfant est propre, il ne porte plus de lange pendant la journée, ni pendant la sieste, et peut donc participer aux animations d’ideji

En cas d’urgence

Les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention se fera
sans leur consentement.

En cas de nécessité

Les parents/tuteurs marquent leur accord pour que le coordinateur prenne l’enfant en voiture.

Concernant l’usage de médicaments

Les animateurs disposent d’une boîte de premiers soins (trousse de secours). Dans le cas de situations ponctuelles
ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce, à bon escient :
du paracétamol, du désinfectant, une pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de
piqûre d’insectes.

Protection des données personnelles

Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs d’ideji et le cas échéant, par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment.

Signature

Accord *

1. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement des plaines de vacances d’Ideji (disponible sur le présent site internet ou sur demande) et y adhére.

2. Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé.

3. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale.

Inscrit par *

Agissant en tant que *

Date / Time *

Signature *